2025년 의료급여 제도개선 및 정률제 도입

합리적인 의료 이용 관리 제도개선 방안

 

저소득 의료 약자의 의료보장은 더욱 확대, 의료급여 제도개선

이번 중앙생활보장위원회에서는 '의료급여 제도개선 방안'에 대해서 논의하였는데, 의료급여 제도는 1977년 도입 이후, 저소득 의료 약자의 필수적인 의료 안전망으로 기능하여 왔습니다.

 

그러나 고령화 추세, 보장성 확대 등에 따른 진료비 지출 증가로 재정 부담 가중 및 적정 의료 이용을 위한 관리 제도(급여 일수 상한제, 연장승인 제도, 선택 의료급여기관 등)의 형식적 운영에 따른 효과성 저하 등으로 제도개선 필요성이 있었습니다.

 

저소득 의료 취약계층에 영양제 등 선물 꾸러미 지원

이에 따라, 저소득 의료 약자의 의료보장은 더욱 확대하고, 의료 이용 관리 제도 개편 등 제도의 지속가능성을 높이기 위한 의료급여 제도개선 방안을 마련하였습니다.

 

2025년부터 시작되는 새로운 의료급여 제도는, 그동안 고정된 체계를 뒤흔들 만큼 큰 변화를 예고하고 있습니다. 많은 사람들이 의료급여 변경 사항을 이해하지 못해 병원에서 큰 곤란을 겪을 수 있습니다.

 

오늘은 2025년에 예정된 의료급여 개편 사항에 대해, 어떤 부분이 달라지며 어떻게 준비해야 하는지 알아보겠습니다.

 

◆ 합리적인 의료 이용 관리 제도개선 방안을 마련

 

연 365회 넘게 외래진료 받은 2467명에게 통지서 발송, 총지료비중 본인부담률 90% 내셔야합니다!

연간 365회 초과한 외래진료는 본인 부담을 상향하는 본인 부담 차등제 도입을 추진합니다. 다만, 희귀‧중증 난치질환자 등 의학적 필요성이 있는 환자(아동, 임산부, 산정 특례자: 중증질환자, 희귀·중증 난치질환 등)는 예외를 적용할 수 있도록 할 예정이라고 합니다.

 

또한, 의료급여 상한일수* 산정 시, 연간 외래·입원·투약 일수를 단순 합산하고 있어, 과다 의료 이용 유형, 행태 등을 파악하기 곤란하였습니다.

 

중증장애인 및 중증 희귀난치질환자 방문 건강관리

* 의료급여 상한일수 : 중증‧희귀 난치질환 365+90일 / 만성질환 380+75일 / 기타 질환 400+90+55일

 

이에 따라, 외래·입원·투약 일수를 분리하여 특성에 맞게 급여 일수를 개별 관리하는 개편 방안을 마련하였습니다.

 

◆ 의료급여 본인 부담 체계 개편

 

17년간 변화 없이 유지되었던 본인 부담 체계를 2025년 정률제로 개편

2007년 1종 수급자의 본인 부담을 도입하며 정액으로 정한 이후, 17년간 변화 없이 유지되었던 본인 부담 체계를 정률제로 개편합니다.

 

* 2.5만 원 이하 구간은 현행 정액제 유지, 약국은 부담 금액 상한 설정(5,000원)

 

그간의 물가, 진료비 인상 등을 감안할 때, 의료 이용에 대한 실질적 본인 부담 수준은 지속적으로 하락하여, 비용 의식이 점차 약화되어 과다 의료 이용 경향*이 나타났습니다.

 

"연365회 이상 과다 의료 이용자 본인 부담 90% 적용" 의료 쇼퍼 막는다

* 과다 의료 이용 경향

- (1인당 진료비) 건강보험 대비 3.3배(연 735만 원 vs 건보 219만 원)

- (외래 일수) 건강보험 대비 1.8배(월 36일 vs 건보 20일)

 

정률제 도입으로 본인부담금이 진료비에 비례하도록 하여 수급자의 비용 의식을 제고하고, 합리적 의료 이용을 유도하고자 하였습니다.

 

건강생활유지비 환급대상 의료사각지대 일제조사 실시

한편 본인 부담 개편에 따른 수급자의 부담 증가를 최소화하기 위해, 본인부담금 지원을 위한 건강 생활 유지비*도 2배 인상(월 6천 원 → 1.2만 원)합니다.

 

* 건강 생활 유지비 : 수급권자가 외래진료 본인부담금으로 사용할 수 있도록 매월 6천 원씩 지원하고, 건강관리에 힘써 의료기관 이용이 적은 수급자는 잔액을 현금으로 환급받을 수 있도록 한 제도

 

 

◆ 의료급여 보장성은 지속 확대

 

의료급여 부양의무자 기준 완화를 지속 추진

의료급여 부양의무자 기준 완화를 지속 추진합니다. 실제 이전되지 않은 부양비*를 수급자 소득에 포함해 산정하여, 수급 탈락자를 양산한다고 비판받아 왔던 부양비 제도를 개선하는 방안을 마련합니다.

 

* 부양비 : 부양의무자가 소득 중 일부를 수급자에게 생활비로 지원하는 것으로 간주하고, 이를 수급자 소득 산정 시 포함하여 산정하는 비용

 

◆ 2025년 의료급여 제도개선 이유

 

의료급여제도가 실효성 있게 추진될 수 있도록 의료급여지원 담당 직원을 대상으로 교육을 실시

최근 발표된 2025년 의료급여 제도 개편안은, 17년 동안 유지되었던 의료급여 체계에 커다란 변화를 예고하고 있습니다. 그 중심에는 본인부담금 체계가 있습니다.

 

그동안 의료급여 환자는 정액제로 고정된 금액만을 부담해 왔으나, 이제는 정률제로 전환되어 본인부담금이 달라지게 됩니다.

 

▶ 의료급여 선정 기준

 

2025년 새로운 의료급여는 기준 중위소득 40% 이하의 소득을 가진 가구를 대상으로 선정

2025년 새로운 의료급여는 기준 중위소득 40% 이하의 소득을 가진 가구를 대상으로 선정됩니다. 2025년 기준 중위소득 40% 이하의 경우, 가구별 기준은 다음과 같으며, 아래 기준에 해당하는 가구는 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.

 

* 1인 가구 : 95만 6,805원 이하 / 2인 가구 : 157만 3,631원 이하 / 3인 가구 : 201만 101원 이하 / 4인 가구 : 243만 9,919원 이하

 

▶ 정률제 변경 본인부담금 체계

 

의료수급자 1000원 진료비, 17년 만에 정률제로 개편

가장 큰 변화 중 하나는 바로 본인부담금 체계의 정률제 전환입니다. 현재는 일정 금액만을 지불하면 되는 정액제였으나, 2025년부터는 진료비의 일정 비율을 부담하게 됩니다.

 

* 기존 정액제 vs 새로운 정률제

- 기존 정액제 : 의원 1,000원 / 병원·종합병원 1,500원 / 상급 종합병원 2,000원 / 약국 500원

- 2025년 정률제 : 의원 진료비의 4% / 병원·종합병원 진료비의 6% / 상급 종합병원 진료비의 8% / 약국 진료비의 2%

 

하지만 진료비가 25,000원 이하인 경우에는 기존의 정액제를 그대로 유지하고, 약국의 본인부담금은 최대 5,000원으로 제한됩니다.

 

예를 들어, 의료비가 100만 원일 때 정률제가 10%라면, 본인이 10만 원을 부담하고 나머지 90만 원은 국가나 보험에서 부담하는 방식입니다. 이는 의료비 부담을 분산시키고, 의료 서비스 이용을 보다 효율적으로 관리하기 위한 제도입니다.

 

▶ 의료급여 본인부담금 정률제 도입 이유

 

정률제 도입의 주된 이유는 바로 과도한 의료기관 이용 방지입니다

정률제 도입의 주된 이유는 바로 과도한 의료기관 이용 방지입니다. 연구에 따르면 의료급여 수급자의 진료비는 일반 건강보험 가입자 대비 3.3배에 달하고, 연간 평균 의료비도 일반 건강보험 가입자에 비해 약 735만 원 정도로 상당히 높습니다. 이러한 차이를 줄이기 위해 본인부담금을 조정하게 된 것입니다.

 

▶ 본인 부담 차등 제도와 예외 사항

2025년부터는 연간 365회 이상의 외래진료를 받는 경우, 본인부담금이 추가로 상승하는 차등 제도가 도입됩니다. 그러나 임산부, 아동, 중증 질환자, 희귀 질환자, 중중 난치질환자는 예외 적용 대상에 포함되어 진료 횟수에 대한 제한이 없습니다.

 

▶ 건강 생활 유지비 인상

 

매월 지원되는 건강 생활 유지비는 기존 6,000원에서 12,000원으로 인상

또한, 매월 지원되는 건강 생활 유지비는 기존 6,000원에서 12,000원으로 인상됩니다. 만약 의료기관을 적게 이용하여 남는 잔액이 있다면, 이를 현금으로 환급받을 수 있습니다. 이러한 제도는 의료급여 수급자의 부담을 줄이면서도, 의료기관 이용 효율성을 높이는 데 목적이 있습니다.

 

2025년부터 시작되는 의료급여 제도의 변화는 많은 사람들에게 큰 영향을 미칠 것입니다. 본인부담금의 정률제 전환과 새로운 선정 기준 등은 이해하기 쉽지 않을 수 있지만, 이를 잘 이해하고 준비한다면 불필요한 부담을 줄일 수 있습니다.

 

제73차 중앙생활보장위원회에서 보건복지부 장관(위원장)은 마무리 발언

제73차 중앙생활보장위원회에서 보건복지부 장관(위원장)은 마무리 발언으로 "현 정부의 약자 복지 강화 기조 등을 고려, 내년도 기준 중위소득을 6.42% 인상하여, 현 정부 출범 이후 3년 연속 역대 최대 수준으로 결정하였다"라고 하면서, "기준 중위소득 인상과 함께 각종 제도개선을 적극 추진하는 만큼, 어려운 경기 상황에서도 저소득층의 생활이 한층 나아질 수 있기를 바란다"라고 하였습니다.

 

※ 예시) 2025년부터 노인 외래 1만 5,000원 이하면 본인 부담 1,500원

- 보건복지부, 의과‧치과‧한의 모두 적용, 초과 구간은 점증적 정률로 본인 부담제 적용

 

보건복지부는 지난 8월 1일 열린 제18차 건강보험정책심의위원회에서 ‘노인외래정액제 개선방안’을 보고