제2차 국민건강보험 종합계획('24~'28) 주요 내용

병원 많이 가면 본인 부담 증가, 적게 가면 바우처로 환급

 

정부가 병원·약국 등 의료 이용이 적은 청년 등에게 납부한 건강보험료 일부를 바우처로 지급하는 방안을 도입할 예정입니다.

 

병원 많이 가면 본인 부담 증가, 적게 가면 바우처로 환급

진료량보다는 의료의 질과 성과를 차등 보상하는 대안적 지불 제도도 확대되며, 의료 남용 차단을 위해 의료서비스 과다 이용 시에는 본인 부담을 높입니다.

 

◆ 국민건강보험 종합계획의 필요성

 

최근 지역의료와 필수 의료 공백, 필수의약품 부족 등 의료 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있습니다.

 

지역의료와 필수 의료 공백

또한 인구 고령화와 저출산에 따른 인구 감소, 1인 가구의 증가 등으로 사회 전반의 축소가 급격하게 진행되면서 건강보험의 지속가능성에 대한 우려가 계속되고 있는 상황이기도 합니다.

 

2012년부터 2021년까지 10년간 보험료 수입의 연평균 증가율은 7.6%로, 총진료비 증가율인 7.7%보다 낮습니다.

 

◆ 종전 건강보험 정책의 구조적 문제

 

환자의  수도권·대형병원 쏠림에 따른 지역의료 공백

① 수도권·대형병원 쏠림에 따른 지역의료 공백

② 진료량 감소·보상 수준 불균형으로 인한 필수 의료 기피

③ 본인 부담 감소로 인한 불필요한 의료 이용 증가 등

 

이에 건강보험 체계를 근본적으로 전환하여, 변화하는 여건 속에 현재 세대와 미래 세대가 모두 건강보험 혜택을 공평하게 누리면서도, 지속 가능하게 건강보험 제도를 운영하기 위한 방안을 담았습니다.

 

병원 덜 가는 사람에 건보료 '12만원' 돌려준다

따라서, 보건복지부는 지난 2월 4일 건강보험의 건전한 운영을 목표로 하는 '제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)'이 발표했습니다.

 

◆ 제2차 국민건강보험 종합계획

 

보건복지부, 제2차 국민건강보험 종합계획 발표

▶ 4대 추진 방향

▲건강보험 지불제도 개혁 ▲의료서비스 지원체계 개선 ▲의료 남용 차단과 보험재정 관리 ▲필수의약품 안정적 공급과 의료 혁신 지원

 

1) 건강보험 지불제도 개혁 추진

① 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조에서 벗어나, 필수 의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편

 

건강보험 지불제도 개혁 추진

▸지출 목표 : 예상 수입 등을 고려하여 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 '지출 목표' 제시

※ 전년도 지출 목표 초과분은 다음 연도 수가 인상률 산정 시 고려

 

▸비용조사 : 근거 기반으로 신속한 수가 조정을 위하여 매 1년 단위 의료비용 분석 조사 실시

 

남아있는 의사 추가 보상, 응급의료 수가 인상

▸수가 조정 : 의료비용 분석조사 결과상 저평가 항목 대상으로 상대가치-환산지수 연계 및 조정을 추진

※ 고평가 항목은 수가 동결 원칙

 

② 의료행위의 난이도·위험도·시급성, 의료진의 숙련도, 당직·대기시간, 지역 격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항을 보완하기 위하여 공공 정책 수가를 도입

 

* 의료수가 산정 방식 개선 방향

기존 : 상대가치점수 x 환산지수 → 개선 : (상대가치점수 x 환산지수) + 보완형 공공 정책 수가

 

③ 행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량보다는 의료의 질과 성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입을 추진

 

 

④ 지불제도 개혁을 위한 모형을 개발하고, 시범사업 등을 지원하기 위해 혁신 계정을 도입할 예정이며, 더불어, 심사와 평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환

 

 

2) 의료서비스 지원체계 개선

① 국립대 병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계와 협력을 강화하여, 생애 및 질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달체계를 구축

 

급성기-회복기-만성기의 질병 단계별 의료전달체계 구조

② 연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게 연간 12만 원 한도 내에서 전년에 납부한 보험료의 10%를 바우처로 지원하고, 건강생활실천지원금 지원 대상을 늘리는 등 자기 주도적 건강관리에 대한 혜택을 확대

 

③ 재난적 의료비 지원과 본인부담상한제를 지속적으로 확대하고, 보험료 체납에 따른 급여 제한을 최소화하는 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선

 

* 급여 제한 제외 대상 확대

기존 : 연 소득 100만 원 미만 + 재산 100만 원 미만 → 개선 : 연 소득 336만 원 이하 + 재산 450만 원 이하

 

3) 의료 남용 차단·보험재정의 효율적 관리

 

비급여, 의료 남용약 차단

① 환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위하여 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고, 금융위원회와 협력하여 실손보험 개선 체계를 구축

이를 위해 비급여 명칭·분류 코드는 표준화하여 비급여 목록을 마련하고, 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토할 예정

 

② OECD 평균보다 현저히 많은 병상과 장비 수는 적정하게 관리할 계획

 

의료기관․병상 추이(좌)와 CT·MRI 장비대수 추이(우)

- 1천 명당 병상수는 한국이 12.8개로 OECD 4.3개보다 높으며, 100만 명당 CT 역시 한국이 42.2대로 OECD 29.8대보다 높음(2021년 기준)

 

- 또한, 현명한 선택 캠페인(choosing wisely campaign)의 일환으로, 적정 의료 목록을 보급하여 의료서비스 과잉 공급을 방지

 

과잉진료 방지 위해서 "의료 비급여 항목 정보 공개 중요"

* 현명한 선택 캠페인이란?

- 의료전문가가 스스로 적정 의료 목록을 작성·보급하여 불필요·과잉 진료를 방지하고 의료 질을 높이기 위한 운동

- 미국 내과 의사재단(ABIF)에서 최초 시작해 현재 20개국 80개 전문학회가 참여

 

* 우리나라의 연간 외래 이용 횟수가 OECD 평균의 3배 수준으로 높은 점 등을 감안, 분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림 서비스를 제공하고, 과다 이용 시에는 본인 부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도

 

* 국민 1인당 연간 외래 이용 횟수(2021년 기준) : 한국이 15.7회로 OECD의 5.9회 보다 월등히 높은 수치를 나타내고 있음

 

'2019년 다빈도 외래 이용 현황'에 따르면, 연간 외래방문 1,000일 이상 23명..20대 남성 3,058번 내원

③ 기존 급여 항목의 재평가를 주기적으로 실시하여, 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립

 

④ 지역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성과 형평성 제고를 위한 '소득 중심 부과체계 개편'은 계속 추진

 

⑤ 재정지표 공개를 확대하고, 국회보고 절차를 강화하는 등 보다 투명하고 신뢰도 높은 보험재정 운영·관리 체계도 마련할 계획

 

4) 의료 혁신 지원

 

정부, 생명과 지역 살리는 필수의료혁신 전략 발표

① 필요한 의약품 등이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용을 유도하고, 국내 생산 기반 시설(인프라) 유지를 위하여 약가를 우대하는 등 다각적 지원을 강구할 계획

 

② 현재 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주거나, 기존 치료법보다 현저히 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 등재기간 단축, 경제성 평가 완화, 가격 우대 등을 통하여 신속하게 도입될 수 있도록 지원

 

③ 개인정보 보호를 확실히 하면서도, 공익적·과학적 연구와 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방과 활용은 확대하여 보건의료 혁신을 선도

 

[출처] 대한민국 보건복지부

 

감기만 걸려도 대형병원에, 감기 환자 진료한 대형병원 불이익, 환자 부담도 늘린다